Kostenlose Vorlage · Operative Fächer
OP-Bericht – Vorlage für Klinik und ambulantes Operieren
Für Chirurgie, Orthopädie, Gynäkologie, Urologie und MKG: Diese Word-Vorlage gibt dem Operationsbericht eine feste Reihenfolge – von der Indikation bis zum postoperativen Prozedere. So wird nach einem langen OP-Tag nichts vergessen.
Aufbau des Operationsberichts
- 1Kopf & OP-TeamPatientendaten, OP-Datum und -Dauer, Operateur/in, Assistenz, Anästhesieverfahren, Dringlichkeit.
- 2Indikation & DiagnosenBegründung des Eingriffs, präoperative und postoperative Diagnose.
- 3Durchgeführte OperationEingriff im Klartext, OPS ergänzend.
- 4VorbereitungLagerung, Desinfektion, Abdeckung, Team-Time-out, Antibiotikaprophylaxe.
- 5Zugang & OP-VerlaufSchnittführung und die einzelnen Operationsschritte in zeitlicher Reihenfolge.
- 6Situs & MaterialIntraoperativer Befund, Implantate mit Größe/Charge, entnommene Präparate.
- 7Zählkontrolle & AbschlussVollständige Zählung, Drainagen, Blutverlust, Komplikationen, Wundverschluss, Verband.
- 8Postoperatives ProzedereThromboseprophylaxe, Belastung, Analgesie, Drainagenzug, Wundkontrollen, Fadenentfernung.
Musterformulierung
Frei erfundenes Beispiel ohne echte Patientendaten. Platzhalter in eckigen Klammern.
Indikation: [Symptomatische Cholezystolithiasis] nach [Sonografie vom TT.MM.JJJJ]. Lagerung in Rückenlage, Desinfektion und steriles Abdecken. Team-Time-out durchgeführt. Verlauf: [Anlage des Pneumoperitoneums über …]. Darstellung von [Strukturen]. [Schritt 3 …]. Bergung des Präparats im Bergebeutel. Situs: [Befund]. Zählkontrolle vollständig. Blutverlust [gering]. Keine Komplikationen. Hautverschluss mit [Intrakutannaht]. Prozedere: Thromboseprophylaxe mit [Wirkstoff/Dosis] bis [Datum]; Wundkontrolle am [Tag]; Fadenentfernung [entfällt / am Tag x].
Häufige Fehler – und wie die Vorlage sie vermeidet
- Indikation fehltOhne Begründung ist der Eingriff im Nachhinein schwer nachvollziehbar – ein eigenes Feld steht ganz oben.
- Zählkontrolle nicht dokumentiertDie Vorlage fragt die Vollständigkeit ausdrücklich ab, inklusive Maßnahme bei Abweichung.
- Implantate ohne ChargeGröße und Chargennummer gehören in den Bericht, nicht nur ins OP-Protokoll.
- Prozedere ohne Fristen„Wundkontrolle“ allein hilft nicht – Tag und Zuständigkeit nennen.
Weiterführend: OP-Bericht-Struktur im Detail · Arztbrief-Vorlagen · Dokumentationspflicht
Den OP-Bericht direkt nach dem Eingriff diktieren
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Häufige Fragen
Diese Seite ist eine allgemeine Information und ersetzt keine Rechtsberatung. Maßgeblich sind die Standards Ihrer Einrichtung und die jeweils geltenden Vorgaben.