Klinik am Beispielpark · Klinik für Innere Medizin
Musterstraße 1 · 12345 Musterstadt · Chefarzt: Prof. Dr. med. A. Muster
Praxis Dr. med. B. Beispiel
Facharzt für Allgemeinmedizin
Beispielweg 7 · 12345 Musterstadt
Musterstadt, 12.06.2026
Patient/in: Frau Erika M. (anonymisiert) · geb. 00.00.1958 · Fall-Nr.: XXXXXX · Aufenthalt: 04.06.2026 – 11.06.2026
Sehr geehrter Herr Kollege Beispiel,
wir berichten Ihnen über o. g. Patientin, die sich vom 04.06.2026 bis 11.06.2026 in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnosen
1. Ambulant erworbene Pneumonie des rechten Unterlappens (J18.1)
2. Arterielle Hypertonie (I10.90)
3. Typ-2-Diabetes mellitus, diätetisch geführt (E11.9)
Anamnese
Die Aufnahme erfolgte über die Notaufnahme bei seit vier Tagen bestehendem produktivem Husten, Fieber bis 39,2 °C sowie zunehmender Belastungsdyspnoe. Vorbekannt sind eine arterielle Hypertonie und ein diätetisch geführter Typ-2-Diabetes. Kein Nikotinabusus. Keine bekannten Medikamentenallergien.
Befunde
Körperlicher Untersuchungsbefund: Reduzierter Allgemeinzustand, feuchte Rasselgeräusche rechts basal. SpO₂ 92 % unter Raumluft.
Labor: CRP 148 mg/l, Leukozyten 14,3/nl, übrige Werte unauffällig.
Röntgen-Thorax: Infiltrat im rechten Unterlappen, kein Pleuraerguss.
Therapie und Verlauf
Es erfolgte eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam i. v. über sieben Tage sowie eine passagere Sauerstoffgabe. Unter der Behandlung zeigte sich ein rascher klinischer und laborchemischer Rückgang der Entzündungszeichen. Die Patientin konnte in deutlich gebessertem Allgemeinzustand und beschwerdearm nach Hause entlassen werden.
Empfehlungen
• Fortführung der oralen Antibiose (Amoxicillin/Clavulansäure) bis 15.06.2026
• Körperliche Schonung für weitere sieben Tage
• Klinische und laborchemische Verlaufskontrolle in einer Woche
• Fortführung der antihypertensiven Medikation unverändert
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Prof. Dr. med. A. Muster · Dr. med. C. Assistenz