Arztbrief Vorlage: Kostenlose Muster für Entlassbrief, Befund & Konsil

Diese Grundstruktur passt für die meisten ärztlichen Briefe. Kopieren Sie sie in Ihr KIS oder Ihren Editor und füllen Sie die Platzhalter aus.

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[Praxis / Klinik / Abteilung]

[Adresse]

An: [Empfänger:in / Fachabteilung]

Datum: [Datum]

Patient: [Name, Vorname]

Geboren: [DD.MM.YYYY]

Aufnahme: [DD.MM.YYYY]

Entlassung: [DD.MM.YYYY]

Fall-Nr.: [Nummer]

Diagnosen:

1. [Hauptdiagnose] (ICD-10: [Code])

2. [Nebendiagnose 1] (ICD-10: [Code])

3. [Nebendiagnose 2] (ICD-10: [Code])

Anamnese:

[Kurze Zusammenfassung der aktuellen und relevanten Vorerkrankungen]

Befunde / Diagnostik:

[Labor, Bildgebung, Funktionsdiagnostik – jeweils Kernergebnisse]

Therapie und Verlauf:

[Chronologische Darstellung der wichtigsten Maßnahmen und der klinischen Entwicklung]

Epikrise:

[Zusammenfassende Beurteilung des stationären Verlaufs]

Procedere / Empfehlungen:

[Ambulante Weiterbehandlung, Folgetermine, offene Fragen]

Medikation bei Entlassung:

• [Wirkstoff] [Dosis] [Schema] ([Therapiedauer / Dauermedikation])

Mit freundlichen kollegialen Grüßen

[Name, Facharztbezeichnung]

[Unterschrift]

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Der Entlassbrief folgt der allgemeinen Struktur, legt aber mehr Gewicht auf das Procedere für die Weiterbehandlung. Für ein vollständiges Beispiel mit Patientenfall siehe /ratgeber/arztbrief-vorlage-entlassung.

Zusätzliche Pflichtbestandteile:

• Aufnahme- und Entlassdatum

• Haupt- und Nebendiagnosen (ICD-10-codiert)

• Vollständige Entlassmedikation mit Wirkstoff, Dosis, Einnahmeschema und Therapiedauer

• Konkrete Nachsorgeempfehlungen mit Zeitfenster (z. B. „Wiedervorstellung in 1 Woche mit Kontroll-Labor“)

• Rückfragenhinweis mit Kontaktdaten der Station

Befundberichte (z. B. nach bildgebender Diagnostik, Endoskopie oder Labor-Konsil) sind kürzer und fokussierter.

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An: [Zuweiser:in / Fachabteilung]

Datum: [Datum]

Patient: [Name, Vorname] | Geboren: [DD.MM.YYYY]

Untersuchung: [Art der Untersuchung, z. B. MRT Abdomen 3.0 T]

Indikation: [Warum wurde untersucht?]

Befund:

[Objektive, strukturierte Darstellung des Befunds – was wurde gesehen, wo, wie ausgeprägt]

Beurteilung:

[Eindeutige Bewertung des Befunds im klinischen Kontext]

Empfehlung:

[Falls relevant: weiterführende Diagnostik oder therapeutische Konsequenz]

Mit freundlichen Grüßen

[Name, Facharztbezeichnung]

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Der Konsiliarbericht beantwortet eine konkrete Fragestellung. Er ist kurz, präzise und zielgerichtet. Ein ausführliches Beispiel finden Sie unter /ratgeber/konsiliarbericht-vorlage.

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An: [Auftraggeber:in / Station]

Datum: [Datum]

Patient: [Name, Vorname] | Geboren: [DD.MM.YYYY]

Konsilfrage: [Wörtlich oder präzise paraphrasiert]

Relevanter klinischer Kontext:

[3–5 Zeilen: Wesentliche Vorerkrankungen und aktueller Status]

Eigene Untersuchung / Diagnostik:

[Was wurde von der konsilierenden Fachrichtung erhoben?]

Beurteilung:

[Knappe, klare Antwort auf die Konsilfrage]

Empfehlung / Procedere:

[Konkrete nächste Schritte, ggf. Medikation oder Kontrollintervall]

Mit freundlichen kollegialen Grüßen

[Name, Facharztbezeichnung, Kontakt]

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1. In Ihr KIS kopieren: Speichern Sie die Struktur als Textbaustein oder Dokumentenvorlage.

2. Anpassen: Jede Klinik und jede Praxis hat eigene Vorgaben – Pflichtangaben ergänzen, Reihenfolge anpassen.

3. Mit KI beschleunigen: Statt die Vorlage manuell auszufüllen, liefern Sie Stichpunkte und lassen eine spezialisierte KI den vollständigen Brief erzeugen. Scribamed bietet genau diesen Workflow: Sie geben Patientendaten, Diagnosen und Verlauf als Stichpunkte ein – der fertige, strukturierte Brief entsteht in Sekunden.

Voraussetzung: Das KI-Tool muss DSGVO-konform, in der EU gehostet und idealerweise Ende-zu-Ende-verschlüsselt sein. Mehr dazu unter /ratgeber/chatgpt-fuer-arztbriefe-erlaubt.