OP-Bericht Vorlage: Struktur, Pflichtangaben und Beispiel
Der OP-Bericht ist juristisch eines der sensibelsten Dokumente: Er ist im Haftungsprozess oft das zentrale Beweismittel. Dieser Ratgeber liefert eine klare Vorlage und zeigt, wie Sie ihn vollständig und schnell erstellen.
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Stichpunkte eintippen oder diktieren, Scribamed strukturiert den Text in Sekunden. Die Demo ist auf wenige Durchläufe pro Tag begrenzt.
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Diktieren oder Stichpunkte eintippen — Scribamed formuliert daraus einen vollständigen Brief. Berufsgruppe und Dokumententyp wählen, einen fiktiven Fall beschreiben (bitte keine echten Patientendaten). Namen, Geburtsdaten und Kontaktdaten werden vor dem Versand an die KI automatisch pseudonymisiert.
Möchten Sie einfach nur etwas diktieren? Wählen Sie als Dokumententyp — geordnete Stichpunkte ohne Briefkopf, direkt kopierbar.
Pflichtangaben
• Datum, Uhrzeit (Schnitt-Naht-Zeit), Operationssaal.
• Operateur, Assistenz, Anästhesist, Springer.
• Diagnose und durchgeführter Eingriff (mit OPS-Code).
• Lagerung, Hautdesinfektion, Antibiotikaprophylaxe.
• Detaillierter intraoperativer Verlauf.
• Intraoperative Befunde und Komplikationen.
• Verbleibende Materialien (Drainagen, Implantate, Tupfer-Kontrolle).
• Schluss: Verlegung, postoperative Anweisungen.
• Unterschrift Operateur.
Struktur (8 Blöcke)
1. Kopfdaten – 2. Diagnose & Eingriff – 3. Vorbereitung & Lagerung – 4. Vorgehen Schritt für Schritt – 5. Befunde – 6. Komplikationen / Besonderheiten – 7. Wundverschluss & Materialien – 8. Postoperatives Procedere.
Mini-Beispiel (laparoskopische Cholezystektomie)
Vorgehen: Hautdesinfektion, sterile Abdeckung. Inzision Bauchnabel, Veress-Nadel, CO2-Insufflation auf 12 mmHg. Einbringen 10-mm-Optik. Anlage 3 weiterer Trokare unter Sicht. Inspektion: Gallenblase entzündlich verändert, Adhäsionen zum Omentum. Adhäsiolyse, Darstellung Calot-Dreieck. Clipping A. cystica und Ductus cysticus, Durchtrennung. Retrograde Präparation der Gallenblase aus dem Leberbett. Bergung im Bergebeutel. Spülung, Kontrolle auf Bluttrockenheit. Faszienverschluss 10-mm-Trokare, Hautnaht.
Befund: Cholecystitis acuta, keine Konkremente nach extern.
Komplikationen: keine.
Materialkontrolle: vollzählig.
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Häufige Fragen
„Ich verantworte die technische Sicherheit von Scribamed persönlich – Verschlüsselung, automatische Löschung und die sichere Anbindung der KI. Ihre Inhalte werden nicht zum Training von KI-Modellen verwendet."
Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und stellt keine Rechts- oder Medizinberatung dar. Er kann eine individuelle Beratung im Einzelfall nicht ersetzen. Für verbindliche Auskünfte wenden Sie sich bitte an Ihre Ärztekammer, Ihre:n Datenschutzbeauftragte:n oder eine spezialisierte Kanzlei.
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