OP-Bericht Vorlage: Struktur, Pflichtangaben und Beispiel

• Datum, Uhrzeit (Schnitt-Naht-Zeit), Operationssaal.

• Operateur, Assistenz, Anästhesist, Springer.

• Diagnose und durchgeführter Eingriff (mit OPS-Code).

• Lagerung, Hautdesinfektion, Antibiotikaprophylaxe.

• Detaillierter intraoperativer Verlauf.

• Intraoperative Befunde und Komplikationen.

• Verbleibende Materialien (Drainagen, Implantate, Tupfer-Kontrolle).

• Schluss: Verlegung, postoperative Anweisungen.

• Unterschrift Operateur.

1. Kopfdaten – 2. Diagnose & Eingriff – 3. Vorbereitung & Lagerung – 4. Vorgehen Schritt für Schritt – 5. Befunde – 6. Komplikationen / Besonderheiten – 7. Wundverschluss & Materialien – 8. Postoperatives Procedere.

Vorgehen: Hautdesinfektion, sterile Abdeckung. Inzision Bauchnabel, Veress-Nadel, CO2-Insufflation auf 12 mmHg. Einbringen 10-mm-Optik. Anlage 3 weiterer Trokare unter Sicht. Inspektion: Gallenblase entzündlich verändert, Adhäsionen zum Omentum. Adhäsiolyse, Darstellung Calot-Dreieck. Clipping A. cystica und Ductus cysticus, Durchtrennung. Retrograde Präparation der Gallenblase aus dem Leberbett. Bergung im Bergebeutel. Spülung, Kontrolle auf Bluttrockenheit. Faszienverschluss 10-mm-Trokare, Hautnaht.

Befund: Cholecystitis acuta, keine Konkremente nach extern.

Komplikationen: keine.

Materialkontrolle: vollzählig.

Diktieren Sie Stichpunkte oder den groben Verlauf direkt nach dem Eingriff. Eine spezialisierte KI strukturiert daraus den vollständigen Bericht in Ihrer üblichen Form. Voraussetzung: rechtssicheres Tool, siehe /ratgeber/chatgpt-fuer-arztbriefe-erlaubt.