Reha-Entlassungsbericht: Aufbau, Pflichtangaben & Muster

Der Entlassungsbericht dokumentiert den gesamten Reha-Verlauf: Ausgangslage, Diagnosen, durchgeführte Maßnahmen, erreichte Ergebnisse und Empfehlungen für die Weiterbehandlung. Er dient der Kommunikation zwischen Reha-Einrichtung, behandelnden Ärzt:innen und Kostenträger.

Bei Maßnahmen der Rentenversicherung ist zusätzlich die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung ein zentraler Bestandteil – sie beurteilt das Leistungsvermögen im Erwerbsleben.

• Stammdaten, Aufnahme- und Entlassungsdatum, einweisende/zuweisende Stelle.

• Reha-Diagnosen (mit ICD-10) und relevante Nebendiagnosen.

• Anamnese, Aufnahmebefund und Ausgangssituation.

• Reha-Ziele und durchgeführte therapeutische Maßnahmen.

• Verlauf und erreichte Ergebnisse (funktionell, ggf. assessmentgestützt).

• Sozialmedizinische Beurteilung des Leistungsvermögens.

• Empfehlungen zur Nachsorge, Medikation und ggf. Leistungen zur Teilhabe.

Kernstück vieler Reha-Berichte ist die Einschätzung des Leistungsvermögens – etwa des positiven und negativen Leistungsbildes sowie der zeitlichen Belastbarkeit bezogen auf die letzte Tätigkeit und den allgemeinen Arbeitsmarkt.

Diese Beurteilung sollte nachvollziehbar aus Befund und Verlauf abgeleitet sein. Pauschale Formulierungen ohne Begründung führen häufig zu Rückfragen des Kostenträgers.

1. Identifikations- und Falldaten · 2. Diagnosen · 3. Anamnese & Aufnahmebefund · 4. Reha-Ziele · 5. Therapieverlauf & Maßnahmen · 6. Ergebnisse / Assessments · 7. Sozialmedizinische Beurteilung · 8. Epikrise & Empfehlungen zur Nachsorge.

Diese Reihenfolge entspricht der Lesegewohnheit nachbehandelnder Ärzt:innen: zuerst die Einordnung, dann der Verlauf, am Ende die handlungsleitenden Empfehlungen.

• Reha-Ziele werden formuliert, aber im Verlauf nicht wieder aufgegriffen.

• Ergebnisse bleiben unkonkret („gebessert“) statt assessmentgestützt belegt.

• Die sozialmedizinische Beurteilung ist nicht aus dem Befund abgeleitet.

• Nachsorgeempfehlungen sind zu allgemein für die Weiterbehandlung.

Aus Stichpunkten zu Verlauf, Therapien und Befund lässt sich ein konsistent gegliederter Berichtsentwurf erzeugen, der die genannten Pflichtbestandteile abdeckt. Die fachliche Bewertung – insbesondere die sozialmedizinische Beurteilung – bleibt ärztliche Aufgabe.

Scribamed unterstützt bei der Strukturierung solcher Berichte, Ende-zu-Ende-verschlüsselt und in der EU gehostet. Die Vorlagen enthalten nur Strukturen und Platzhalter, keine Patientendaten.