Reha-Entlassungsbericht: Aufbau, Pflichtangaben & Muster
Der Reha-Entlassungsbericht ist das zentrale Dokument am Ende einer Rehabilitationsmaßnahme. Er fasst Verlauf, Ergebnisse und die sozialmedizinische Beurteilung zusammen und ist Grundlage für nachbehandelnde Ärzt:innen und Kostenträger. Dieser Beitrag zeigt einen klaren Aufbau und die typischen Pflichtbestandteile.
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Funktion des Reha-Entlassungsberichts
Der Entlassungsbericht dokumentiert den gesamten Reha-Verlauf: Ausgangslage, Diagnosen, durchgeführte Maßnahmen, erreichte Ergebnisse und Empfehlungen für die Weiterbehandlung. Er dient der Kommunikation zwischen Reha-Einrichtung, behandelnden Ärzt:innen und Kostenträger.
Bei Maßnahmen der Rentenversicherung ist zusätzlich die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung ein zentraler Bestandteil – sie beurteilt das Leistungsvermögen im Erwerbsleben.
Typische Pflichtbestandteile
• Stammdaten, Aufnahme- und Entlassungsdatum, einweisende/zuweisende Stelle.
• Reha-Diagnosen (mit ICD-10) und relevante Nebendiagnosen.
• Anamnese, Aufnahmebefund und Ausgangssituation.
• Reha-Ziele und durchgeführte therapeutische Maßnahmen.
• Verlauf und erreichte Ergebnisse (funktionell, ggf. assessmentgestützt).
• Sozialmedizinische Beurteilung des Leistungsvermögens.
• Empfehlungen zur Nachsorge, Medikation und ggf. Leistungen zur Teilhabe.
Die sozialmedizinische Beurteilung
Kernstück vieler Reha-Berichte ist die Einschätzung des Leistungsvermögens – etwa des positiven und negativen Leistungsbildes sowie der zeitlichen Belastbarkeit bezogen auf die letzte Tätigkeit und den allgemeinen Arbeitsmarkt.
Diese Beurteilung sollte nachvollziehbar aus Befund und Verlauf abgeleitet sein. Pauschale Formulierungen ohne Begründung führen häufig zu Rückfragen des Kostenträgers.
Empfohlene Gliederung (Muster)
1. Identifikations- und Falldaten · 2. Diagnosen · 3. Anamnese & Aufnahmebefund · 4. Reha-Ziele · 5. Therapieverlauf & Maßnahmen · 6. Ergebnisse / Assessments · 7. Sozialmedizinische Beurteilung · 8. Epikrise & Empfehlungen zur Nachsorge.
Diese Reihenfolge entspricht der Lesegewohnheit nachbehandelnder Ärzt:innen: zuerst die Einordnung, dann der Verlauf, am Ende die handlungsleitenden Empfehlungen.
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Kostenlos testenHäufige Schwachstellen
• Reha-Ziele werden formuliert, aber im Verlauf nicht wieder aufgegriffen.
• Ergebnisse bleiben unkonkret („gebessert“) statt assessmentgestützt belegt.
• Die sozialmedizinische Beurteilung ist nicht aus dem Befund abgeleitet.
• Nachsorgeempfehlungen sind zu allgemein für die Weiterbehandlung.
Strukturierte Erstellung mit KI-Unterstützung
Aus Stichpunkten zu Verlauf, Therapien und Befund lässt sich ein konsistent gegliederter Berichtsentwurf erzeugen, der die genannten Pflichtbestandteile abdeckt. Die fachliche Bewertung – insbesondere die sozialmedizinische Beurteilung – bleibt ärztliche Aufgabe.
Scribamed unterstützt bei der Strukturierung solcher Berichte, Ende-zu-Ende-verschlüsselt und in der EU gehostet. Die Vorlagen enthalten nur Strukturen und Platzhalter, keine Patientendaten.
Häufige Fragen
„Ich verantworte die technische Sicherheit von Scribamed persönlich – Verschlüsselung, automatische Löschung und die sichere Anbindung der KI. Ihre Inhalte werden nicht zum Training von KI-Modellen verwendet."
Dieser Beitrag ist eine allgemeine, unverbindliche Information und ersetzt keine Rechtsberatung und keine individuelle medizinische oder sozialmedizinische Beurteilung. Verbindlich sind die jeweils aktuellen Vorgaben des zuständigen Kostenträgers. Im Zweifel wenden Sie sich an den Kostenträger oder Ihre Fachgesellschaft.
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