Epikrise schreiben: Aufbau, Pflichtangaben und Beispiel

Der Begriff „Epikrise“ stammt aus dem Griechischen (epíkrisis = Beurteilung) und bezeichnet die zusammenfassende, beurteilende Darstellung eines Krankheitsverlaufs. Sie ist nicht einfach eine chronologische Aufzählung von Ereignissen, sondern eine ärztliche Bewertung: Was war das Problem, was wurde getan, wie hat die Patientin oder der Patient reagiert, und wie geht es weiter?

In der Praxis ist die Epikrise meist der zentrale Fließtextabschnitt des Entlassbriefs. Sie verbindet Aufnahmebefund, Diagnostik, Therapie und Verlauf zu einer nachvollziehbaren Geschichte und liefert dem weiterbehandelnden Arzt das, was reine Befundlisten nicht leisten: den klinischen Gedankengang.

Diese Begriffe werden oft synonym verwendet, meinen aber Unterschiedliches. Der Arztbrief ist der Oberbegriff für die ärztliche Korrespondenz über einen Behandlungsfall. Der Entlassbrief ist der Arztbrief, der bei Entlassung aus der stationären Behandlung erstellt wird.

Die Epikrise wiederum ist ein Bestandteil dieses Briefs – nämlich der zusammenfassende Beurteilungsteil. Ein vollständiger Entlassbrief enthält neben der Epikrise auch die Diagnoseliste, Aufnahme- und Untersuchungsbefunde, die Medikation bei Entlassung und Empfehlungen.

1. Aufnahmeanlass und Hauptdiagnose (warum kam die Patientin?)

2. Relevante Anamnese und Aufnahmebefund (in Kürze)

3. Durchgeführte Diagnostik und die wesentlichen Ergebnisse

4. Therapie und Behandlungsverlauf während des Aufenthalts

5. Beurteilung: Einordnung der Befunde und des Verlaufs

6. Zustand bei Entlassung und Prognose

7. Procedere und Empfehlungen für die Weiterbehandlung

Die Dokumentationspflicht ergibt sich aus § 630f BGB sowie den Berufsordnungen der Landesärztekammern. Eine Epikrise als Teil des Entlassbriefs sollte mindestens enthalten: Diagnosen (idealerweise ICD-10-codiert), den Behandlungsverlauf, durchgeführte Maßnahmen, die Entlassmedikation sowie konkrete Empfehlungen zur Weiterbehandlung.

Für die stationäre Versorgung konkretisiert der Rahmenvertrag zum Entlassmanagement nach § 39 Abs. 1a SGB V zusätzliche Anforderungen – etwa zur rechtzeitigen Übermittlung und zur Medikation. Maßgeblich bleiben immer die in Ihrer Einrichtung geltenden Standards.

Wichtig: Die Epikrise muss verständlich, vollständig und zeitnah sein. Lücken im dokumentierten Verlauf können im Streitfall zulasten der behandelnden Seite ausgelegt werden.

„Die stationäre Aufnahme der 68-jährigen Patientin erfolgte notfallmäßig bei seit dem Vortag bestehender, belastungsabhängiger Dyspnoe und thorakalem Druckgefühl. Anamnestisch bekannt sind arterielle Hypertonie und ein Typ-2-Diabetes.

Laborchemisch zeigte sich ein erhöhtes hochsensitives Troponin mit dynamischem Verlauf; das EKG wies ST-Streckensenkungen in den lateralen Ableitungen auf. Bei der Diagnose eines NSTEMI erfolgte die zeitnahe Koronarangiografie mit Stentimplantation in die proximale RCX.

Der weitere Verlauf gestaltete sich komplikationslos; die Patientin war zu jedem Zeitpunkt kardiopulmonal stabil. Unter der eingeleiteten dualen Plättchenhemmung sowie der angepassten Sekundärprophylaxe konnte sie in gutem Allgemeinzustand entlassen werden.

Wir empfehlen die ambulante kardiologische Kontrolle in 4 Wochen, die Fortführung der DAPT für 12 Monate sowie eine ambulante kardiologische Rehabilitation.“

Reine Befundaufzählung ohne Bewertung: Die Epikrise soll einordnen, nicht nur auflisten. Der Empfänger braucht Ihren klinischen Gedankengang.

Fehlendes oder vages Procedere: „Weiterbehandlung empfohlen“ hilft niemandem. Konkrete Empfehlungen mit Zeitangabe sind Pflicht.

Unklare Medikation: Welche Medikamente neu, welche abgesetzt, welche dauerhaft? Diese Information rettet im ambulanten Bereich Zeit und vermeidet Fehler.

Zu lang und redundant: Eine gute Epikrise ist dicht, nicht ausufernd. Wiederholungen aus der Befundliste gehören nicht in den Fließtext.

Wenn Sie Aufnahmeanlass, Diagnostik, Verlauf, Beurteilung und Procedere als Stichpunkte erfassen, kann ein KI-Schreibassistent daraus innerhalb von Sekunden eine ausformulierte, strukturierte Epikrise erzeugen – in dem Stil und in der Reihenfolge, die Sie vorgeben. Voraussetzung ist ein Tool, das medizinrechtlich sauber arbeitet: AVV, EU-Hosting und Ende-zu-Ende-Verschlüsselung. Mehr dazu unter /ratgeber/chatgpt-fuer-arztbriefe-erlaubt.