Dokumentationspflicht Arzt: Was das Gesetz wirklich verlangt
Die ärztliche Dokumentationspflicht ist mehr als gute Praxis – sie ist gesetzlich vorgeschrieben. Wer schlecht oder gar nicht dokumentiert, riskiert nicht nur Beweisnachteile im Haftungsprozess, sondern auch berufsrechtliche Konsequenzen. Dieser Ratgeber gibt einen praxisnahen Überblick.
Rechtsgrundlagen im Überblick
• § 630f BGB: Pflicht zur Patientenakte mit allen wesentlichen Maßnahmen und Ergebnissen.
• § 10 MBO-Ä: berufsrechtliche Dokumentationspflicht der Bundesärzteordnung / Musterberufsordnung.
• § 57 BMV-Ä: vertragsärztliche Dokumentationspflicht.
• Sozialgesetzbuch V für GKV-Leistungen.
Was muss dokumentiert werden?
Anamnese, Diagnosen, Untersuchungsbefunde, Therapien, Operationen, Verschreibungen, Aufklärungen, Einwilligungen, Arztbriefe, Konsile, Telefonate mit relevanten Informationen.
Die Dokumentation muss zeitnah, vollständig und nachvollziehbar sein. Nachträgliche Änderungen müssen als solche erkennbar bleiben (Beweiswert!).
Aufbewahrungsfristen
Standardfrist: 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung (§ 630f Abs. 3 BGB).
Spezialfristen können länger sein – z. B. 30 Jahre bei Strahlentherapie (RöV/StrlSchV) oder bei Transfusionen (TFG).
Bei Kindern empfehlen viele Kammern Aufbewahrung bis zum 28. Lebensjahr, weil Haftungsansprüche erst mit Volljährigkeit zu verjähren beginnen.
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Jetzt ausprobierenWas passiert bei Verstößen?
Im Haftungsprozess gilt die Beweislastumkehr: Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht durchgeführt. Das kostet Patient:innen Vertrauen und Sie im Streitfall den Prozess.
Berufsrechtlich drohen Rüge, Geldbuße bis 50.000 € und in Extremfällen Approbationsentzug. Vertragsärztlich kommen Honorarregresse hinzu.
Wie KI bei der Dokumentation hilft – ohne Risiko
KI-Schreibassistenten reduzieren die Dokumentationslast erheblich, indem sie aus Stichpunkten oder Sprachaufnahmen vollständige Texte erzeugen. Wichtig: Die Verantwortung für Inhalt und Freigabe bleibt immer bei der Ärztin / dem Arzt. Datenschutz: Tool muss AVV, EU-Hosting und § 203-Konformität bieten – siehe /ratgeber/schweigepflicht-cloud-software-arzt.
Häufige Fragen
Allgemeine Information, keine Rechtsberatung. Konkrete Fragen mit der zuständigen Ärztekammer und Fachanwalt klären.
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