Anrede & Einleitung
Der Einstieg nennt Patient:in, Behandlungszeitraum und Anlass in einem Satz.
- Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, wir berichten Ihnen über unsere gemeinsame Patientin [Name], geboren am [Datum], die sich vom [Datum] bis [Datum] in unserer stationären Behandlung befand.
- Wir berichten über die ambulante Vorstellung von [Name] am [Datum] in unserer [Fachabteilung].
- Vielen Dank für die freundliche Überweisung von [Name]. Nachfolgend erhalten Sie unseren Befund.
- Wir bedanken uns für die Zuweisung und berichten über den stationären Aufenthalt Ihrer Patientin.
Anamnese
Kurz, chronologisch und ohne Wertung – aktuelle Beschwerden zuerst.
- Die Vorstellung erfolgte aufgrund seit [Zeitraum] bestehender [Symptomatik].
- Anamnestisch berichtet die Patientin über [Beschwerden], erstmals aufgetreten [Zeitpunkt], seither [Verlauf].
- Vorerkrankungen: siehe Diagnosenliste. Relevante Voroperationen: [Eingriff, Jahr].
- Dauermedikation bei Aufnahme: [Wirkstoff, Dosierung]. Allergien: [Angabe / keine bekannt].
- Nikotin-, Alkohol- und Drogenanamnese: [Angabe].
Aufnahme- und Untersuchungsbefund
Vitalparameter zuerst, danach der klinische Status nach Organsystemen.
- Bei Aufnahme präsentierte sich die Patientin in [gutem / reduziertem] Allgemein- und [normalem / adipösem] Ernährungszustand, wach, orientiert, kardiopulmonal stabil.
- Vitalparameter: RR [Wert] mmHg, HF [Wert]/min, Temperatur [Wert] °C, SpO₂ [Wert] % unter Raumluft.
- Herz: reine, rhythmische Herztöne, keine pathologischen Geräusche. Lunge: vesikuläres Atemgeräusch beidseits, keine Rasselgeräusche.
- Abdomen: weich, kein Druckschmerz, regelrechte Darmgeräusche, keine Resistenzen.
- Neurologisch orientierend unauffällig, keine fokal-neurologischen Defizite.
Diagnostik
Nur Befunde mit Konsequenz – Normalbefunde zusammengefasst.
- Labor bei Aufnahme: [Parameter] erhöht/erniedrigt, übrige Werte im Referenzbereich.
- In der Bildgebung ([Modalität] vom [Datum]) zeigte sich [Befund].
- Die weiterführende Diagnostik ergab keinen Anhalt für [Differenzialdiagnose].
- Ergänzende Untersuchungen: [EKG / Sonografie / Endoskopie] mit [Befund].
Therapie & Verlauf (Epikrise)
Die klinische Argumentation: Problem, Maßnahme, Ansprechen, Konsequenz.
- Bei gesicherter Diagnose [Diagnose] leiteten wir eine Therapie mit [Wirkstoff / Maßnahme] ein.
- Hierunter kam es zu einer deutlichen Besserung der Symptomatik; die Entzündungsparameter waren im Verlauf rückläufig.
- Der stationäre Verlauf gestaltete sich komplikationslos.
- Im Verlauf trat [Komplikation] auf, die durch [Maßnahme] beherrscht werden konnte.
- Wir konnten die Patientin am [Datum] in gebessertem Allgemeinzustand nach Hause entlassen.
Medikation bei Entlassung
Wirkstoff, Stärke, Schema, Dauer – Änderungen gegenüber der Vormedikation markieren.
- Entlassmedikation: [Wirkstoff] [Stärke] [Schema morgens–mittags–abends–zur Nacht].
- Neu angesetzt: [Wirkstoff] – Indikation: [Grund].
- Pausiert / abgesetzt: [Wirkstoff] – Grund: [Angabe].
- Wir bitten um Kontrolle von [Laborparameter] in [Zeitraum] und ggf. Dosisanpassung.
Prozedere & Schlussformel
Konkrete, überprüfbare Handlungsanweisungen statt allgemeiner Hinweise.
- Wir empfehlen eine Wiedervorstellung in unserer Ambulanz in [Zeitraum] mit aktuellem [Befund].
- Eine Kontrolle des Blutbildes in [Zeitraum] beim Hausarzt wird empfohlen.
- Arbeitsunfähigkeit wurde bis einschließlich [Datum] bescheinigt.
- Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung.
- Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Weiterführend: Arztbrief-Aufbau im Detail · Epikrise schreiben · ICD-10 im Arztbrief