Tierärztlicher Befund schreiben: Vorlage, Aufbau & Beispiel

In der Tierarztpraxis entsteht viel Verwaltungsarbeit nachträglich, wenn Befunde unvollständig oder unleserlich dokumentiert wurden. Ein klar strukturierter Befund spart Zeit bei Wiedervorstellungen, Überweisungen und Bestandsbesuchen.

Rechtlich dienen Befunde als Nachweis der durchgeführten Untersuchung und der getroffenen Entscheidungen. Bei Tierschutzfällen, Lebensmittelkontrollen oder Haftungsfragen ist eine lückenlose Dokumentation unverzichtbar.

Ein vollständiger Befund enthält in der Regel folgende Elemente – unabhängig von der Tierart:

1. Signalement: Art, Rasse, Geschlecht, Alter, Gewicht, Chippnummer oder Ohrmarkennummer.

2. Anamnese: Vorbericht des Tierhalters, Dauer der Beschwerden, Vorerkrankungen, Medikation, Fütterung und Haltung.

3. Allgemeinzustand: Bewusstsein, Körperkondition, Hydratation, Temperatur, Herzfrequenz, Atmung.

4. Untersuchungsbefund: Systematisch nach Körperregionen oder Organsystemen, Befunde objektiv beschreiben.

5. Diagnose: Verdachts- oder Sicherungsdiagnose, ggf. Differentialdiagnosen.

6. Therapie und Procedere: Medikamente, Dosierung, Applikation, Wartezeiten, Empfehlungen, Wiedervorstellung.

7. Unterschrift, Datum und Uhrzeit.

Signalement: Hund, Labrador Retriever, männlich kastriert, 7 Jahre, 32 kg, Chippnummer DE123456789012345.

Anamnese: Der Tierhalter gibt an, der Hund sei seit drei Tagen inappetent und habe einmal erbrochen. Keine Durchfälle, kein Fieber bemerkt. Aktuell keine Medikation.

Allgemeinzustand: Wach, orientiert, freundlich. Körperkondition 5/9. Hydratation unauffällig. Temperatur 38,6 °C, Herzfrequenz 88/min, Atemfrequenz 16/min.

Untersuchungsbefund: Abdomen weich und schmerzfrei palpierbar. Darmgeräusche physiologisch. Mucosen feucht, rosa. LK nicht vergrößert. Herz-Lungen-Auskultation ohne Befund.

Diagnose: Verdacht auf akute Gastritis.

Therapie: Maropitant 1 mg/kg s.c. einmalig, Schonkost über drei Tage. Wiedervorstellung bei erneutem Erbrechen, Blut im Kot oder Abgeschlagenheit.

Bei Pferden gehören zur Dokumentation zusätzlich Haltungsbedingungen, Beschlag, Bewegungsuntersuchung, Beugeproben und ggf. diagnostische Anästhesien. Bei Nutztieren sind Wartezeiten für Milch und Fleisch zwingend zu erfassen, ebenso Bestandsnummern und ggf. Quarantänemaßnahmen.

Scribamed bietet für alle drei Bereiche – Kleintier, Pferd und Nutztier – eigene Eingabemasken, die diese Spezifikationen berücksichtigen.

Diktieren Sie Befunde direkt am Tier oder direkt danach. Je länger Sie warten, desto mehr Details gehen verloren.

Verwenden Sie Standardstrukturen und Abkürzungen, die im Praxisteam einheitlich definiert sind.

Lassen Sie die KI aus Stichpunkten einen Satzbefund formulieren – Sie prüfen und übernehmen. So sparen Sie bis zu 50 Prozent Schreibzeit.