Erstbefund Physiotherapie: Vorlage, Aufbau und Formulierungsbeispiele
Der Erstbefund ist der Anker jeder Therapieserie: Er legt fest, woran gemessen wird. Diese Vorlage zeigt eine bewährte Gliederung und Formulierungen, die im Verlauf und im Bericht an die verordnende Praxis tragfähig bleiben.
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Diktieren oder Stichpunkte eintippen — Scribamed formuliert daraus einen vollständigen Brief. Berufsgruppe und Dokumententyp wählen, einen fiktiven Fall beschreiben (bitte keine echten Patientendaten). Namen, Geburtsdaten und Kontaktdaten werden vor dem Versand an die KI automatisch pseudonymisiert.
Möchten Sie einfach nur etwas diktieren? Wählen Sie als Dokumententyp — geordnete Stichpunkte ohne Briefkopf, direkt kopierbar.
Gliederung im Überblick
1. Verordnungsdaten · 2. Anamnese · 3. Inspektion und Palpation · 4. Funktionsbefund · 5. Schmerz · 6. Therapieziele · 7. Geplante Maßnahmen.
Diese Reihenfolge folgt dem klinischen Denkweg und lässt sich später fast unverändert in den Therapiebericht überführen.
1–2 Verordnung und Anamnese
Verordnung: ärztliche Diagnose, verordnetes Heilmittel, Anzahl und Frequenz, gegebenenfalls Therapieziel der verordnenden Praxis.
Anamnese: Beschwerdebeginn, Verlauf, Lokalisation, auslösende und lindernde Faktoren, Vorbehandlungen, Nebenerkrankungen, Beruf und Alltagsanforderungen, Erwartung der Patient:in. Beispiel: „Seit sechs Wochen belastungsabhängige Schmerzen lateral rechte Schulter, Beginn nach Umzug, nächtliche Schmerzen beim Liegen auf der betroffenen Seite.“
3–4 Inspektion, Palpation und Funktionsbefund
Inspektion: Haltung, Statik, Muskelrelief, Schwellung, Narben, Gangbild. Palpation: Tonus, Druckdolenz, Temperatur, Verschieblichkeit.
Funktionsbefund mit Zahlen: Bewegungsausmaße nach Neutral-Null-Methode (z. B. Schulter Abduktion 0-0-120°), Kraftgrade nach Janda (0–5), Umfangsmaße im Seitenvergleich, relevante Funktionstests mit Ergebnis. Werte immer im Seitenvergleich notieren – erst dadurch wird der Verlauf aussagekräftig.
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Kostenlos testen5–7 Schmerz, Ziele und Maßnahmen
Schmerz: NRS in Ruhe und unter Belastung, Charakter, Tageszeitabhängigkeit.
Ziele: alltagsbezogen und messbar, unterteilt in Nah- und Fernziel. Beispiel: „Nahziel: schmerzfreie Abduktion bis 90° in zwei Wochen. Fernziel: Überkopfarbeit im Beruf ohne Schmerzunterbrechung.“
Maßnahmen: geplante Techniken mit Begründung, z. B. „Manuelle Therapie glenohumeral, aktive Zentrierungsübungen, Eigenübungsprogramm ab Einheit 2“.
Formulierungen, die im Bericht tragen
Schreiben Sie befundend statt wertend: „Abduktion endgradig schmerzhaft eingeschränkt (0-0-120°)“ statt „Schulter ziemlich schlecht beweglich“.
Vermeiden Sie ärztliche Diagnosestellung. Formulieren Sie stattdessen funktionell: „Befund vereinbar mit subacromialer Reizsymptomatik“ statt einer eigenständigen Diagnose.
Häufige Fragen
„Ich verantworte die technische Sicherheit von Scribamed persönlich – Verschlüsselung, automatische Löschung und die sichere Anbindung der KI. Ihre Inhalte werden nicht zum Training von KI-Modellen verwendet."
Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und stellt keine Rechts- oder Medizinberatung dar. Er kann eine individuelle Beratung im Einzelfall nicht ersetzen. Für verbindliche Auskünfte wenden Sie sich bitte an Ihre Ärztekammer, Ihre:n Datenschutzbeauftragte:n oder eine spezialisierte Kanzlei.
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