Arztbrief-Vorlage: Entlassung – Struktur, Beispiel und Tipps

Ein vollständiger Entlassbrief enthält in der Regel folgende Abschnitte – die Reihenfolge variiert je nach Klinik, der Inhalt nicht:

1. Patientendaten und Kopf (Name, Geburtsdatum, Aufenthaltszeitraum, Aufnahme- und Entlassdatum, behandelnde Ärzt:innen, Station).

2. Diagnosen (Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, jeweils ICD-codiert).

3. Aufnahmegrund / Anlass.

4. Anamnese (aktuelle, Eigen-, Fremd-, Familien-, Sozialanamnese).

5. Aufnahmebefund und körperliche Untersuchung.

6. Diagnostik (Labor, Bildgebung, Funktionsdiagnostik – Befunde, nicht Rohdaten).

7. Therapie und Verlauf (chronologisch, Entscheidungen begründen).

8. Epikrise (zusammenfassende Bewertung).

9. Procedere / Empfehlungen für die ambulante Weiterbehandlung.

10. Medikation bei Entlassung (Wirkstoff, Dosierung, Einnahmemodus, Therapiedauer).

11. Unterschrift, Datum.

Beispieltext für eine fiktive Patient:in – nur zur Illustration der Struktur.

Diagnosen: 1. Akute Pyelonephritis rechts (N10). 2. Arterielle Hypertonie (I10). 3. Adipositas Grad I (E66.0).

Aufnahmegrund: Notfallmäßige Aufnahme bei seit 48 Stunden bestehenden Flankenschmerzen rechts, Fieber bis 39,2 °C, Übelkeit und Dysurie.

Anamnese: Keine relevanten Voroperationen. Keine bekannten Allergien. Nichtraucherin, gelegentlich Alkohol. Keine Fernreisen in den letzten 12 Monaten.

Aufnahmebefund: Wache, orientierte Patientin in deutlich reduziertem AZ. Klopfschmerz Nierenlager rechts, Abdomen weich, keine Resistenzen. RR 145/85 mmHg, HF 102/min, Temp. 38,9 °C.

Diagnostik: Labor mit Leukozytose (16,8/nl), CRP 198 mg/l. Urinstatus: Leukozyturie, Nitrit positiv. Sonografie: deutliche Stauung rechts, keine Konkremente. Urinkultur: E. coli, sensibel auf Ciprofloxacin.

Therapie und Verlauf: Initial empirisch Piperacillin/Tazobactam i.v., nach Antibiogramm Deeskalation auf Ciprofloxacin oral. Volumengabe, Antiemese, Schmerztherapie. Klinische und laborchemische Besserung im Verlauf.

Epikrise: Stationäre Aufnahme bei akuter Pyelonephritis rechts mit Sepsis-Kriterien. Unter intravenöser Antibiose und supportiver Therapie zügige Besserung. Entlassung in gutem AZ.

Procedere: Fortführung Ciprofloxacin 500 mg 1-0-1 für insgesamt 7 Tage. Hausärztliche Wiedervorstellung in 1 Woche mit Kontroll-Labor. Urologische Vorstellung bei Rezidiv. Bei erneutem Fieber sofortige Wiedervorstellung.

Medikation bei Entlassung: Ciprofloxacin 500 mg 1-0-1 (bis [Datum]). Ramipril 5 mg 1-0-0 (Dauermedikation).

• Schreiben Sie für die hausärztliche Praxis, nicht für die Akte. Die wichtigste Information ist das Procedere – packen Sie es nicht ans Ende eines fünfseitigen Verlaufs.

• Diagnosen mit ICD-Codes ergänzen, das spart der Praxis Zeit bei der Abrechnung.

• Medikation strukturiert darstellen: Wirkstoff, Dosis, Einnahmeschema, Therapiedauer, ob Dauermedikation oder befristet.

• Abkürzungen sparsam und nur etablierte (z. B. RR, HF, AZ). Spezialitäten ausschreiben.

• Pathologische Befunde gehören in den Brief – „o.B.“ für unauffällige reicht.

• Konsile zusammenfassen, statt komplette Konsilberichte zu kopieren.

• Konkrete Empfehlungen statt „bei Bedarf weiterführende Diagnostik“. Welche Diagnostik, mit welcher Frage, in welchem Zeitraum?

Der zeitfressende Teil ist nicht das Denken, sondern das Tippen. Aus Stichpunkten („Pyelonephritis re, E. coli, Cipro 500 1-0-1, 7 Tage, HA-Kontrolle 1 Wo“) einen vollständigen, klinisch korrekten Brief in dieser Struktur zu generieren, dauert mit einem spezialisierten KI-Schreibassistenten Sekunden statt Minuten – mit Ihnen als finaler Kontrollinstanz.